Especialista en medicina fetal y perinatal, diagnóstico, terapia y cirugía fetal, hace diez años que dirige BCNatal, el centro clínico y de investigación en medicina fetal y neonatal de referencia internacional adscrito al Hospital Clínic Barcelona y al Hospital Sant Joan de Déu. BCNatal integra los departamentos de medicina materno-fetal y de obstetricia, ginecología y neonatología de estos dos hospitales universitarios de primer nivel. Eduard Gratacós es, además, catedrático de la Universitat de Barcelona, ha dirigido más de 40 tesis doctorales y ha formado a más de 400 médicos de diferentes nacionalidades.
Está al frente de los grupos de investigación de Medicina Fetal FRCB-IDIBAPS y CIBERER y ha publicado más de 600 artículos en revistas científicas con más de 31.500 citas. Ha sido el investigador principal de más de sesenta proyectos nacionales e internacionales, con financiación de 30 millones de euros en quince años. Actualmente, lidera el Programa Interdisciplinario para el Desarrollo de un Prototipo Experimental de Placenta Artificial y su Evaluación de Aplicación Clínica. El doctor Gratacós es autor de 9 meses desde dentro (Columna), un viaje al kilómetro cero de nuestra vida, a través del desarrollo del feto, semana a semana.
—En junio de 1999, en el Hospital Vall d’Hebrón, Eduard Gratacós hacía la primera cirugía fetal de España. Entraba en un útero para corregir una anomalía del flujo sanguíneo (transfusión feto-fetal) entre los fetos de dos gemelas que compartían placenta. Salvar la vida antes de nacer. ¿Dónde lo aprendió a hacer?
—Estrictamente hablando, empecé en Barcelona, porque aquí teníamos un modelo animal. Pero rápidamente tuve la oportunidad de ir a trabajar a Bélgica en un proyecto europeo muy grande de cirugía fetal, en la Universidad de Lovaina, que acababa de financiar la Comunidad Europea. Tuve la suerte de que me seleccionaran como coordinador de aquel proyecto, y desde Bélgica desarrollamos muchas de las cirugías que se hacen hoy en día.
—De hecho, vino desde Lovaina para hacer aquella primera intervención intrauterina en España.
—Fue una etapa de pioneros, en la cual tres o cuatro hospitales de Europa éramos los únicos que hacíamos esto, y todos estábamos unidos en un proyecto común. Cuando volví a Barcelona, continuaron siendo unos años de pioneros. Hacia 2005 se empezó a expandir progresivamente aquel aprendizaje y hoy todos los grandes hospitales de cualquier país tienen técnicas de cirugía fetal. La primera de España la hice en el Hospital Vall d’Hebron, donde trabajé mis primeros cinco años cuando volví a España —de 2001 a 2005 fue el jefe de la Unidad de Medicina Fetal. Después pasé al Hospital Clínic, adonde trasladamos el programa de cirugía fetal que todavía hoy es el programa más grande de cirugía en España, a pesar de que hay otros hospitales en los que se realiza, en Madrid, en Vall d’Hebron, y en otros hospitales de Barcelona. Quizás haya cinco o seis en total, no muchos, pero durante los primeros años, en Vall d’Hebron, aparte de hacer la primera, éramos los únicos que hacíamos.
—Desde entonces, ¿qué han aprendido sobre el embarazo?
—La investigación ha avanzado mucho y se ha creado una nueva disciplina que se conoce como medicina fetal, que ha permitido diagnosticar muchos de los problemas que pueden presentar los fetos, y entender cómo afectan a la salud a lo largo de la vida. También en los últimos años hemos hecho grandes adelantos en el tratamiento de enfermedades graves que afectan a las mujeres. Hemos reducido mucho la preeclampsia, que es una enfermedad hipertensiva muy importante, pero todavía quedan retos muy relevantes, como la prematuridad y el tratamiento de algunas anomalías fetales y maternas. Tenemos que acabar de desarrollar nuevas herramientas que nos permitan tratar la prematuridad más extrema, que todavía no la tenemos solucionada. Por eso es muy importante el proyecto de placenta artificial que estamos desarrollando en Barcelona, un sistema diseñado para reproducir y prolongar las condiciones fisiológicas del útero materno para permitir el crecimiento correcto de los órganos de los neonatos de seis meses o menos. Queremos hacer que aumenten las posibilidades de supervivencia —hasta ahora se han logrado doce días con buen estado fetal con un modelo animal— y que se minimicen las secuelas que sufren muchos bebés muy prematuros.
La placenta artificial significará un cambio de paradigma en el tratamiento de los prematuros muy extremos
—Es el proyecto CaixaResearch Placenta Artificial, único en Europa. En Estados Unidos, en Canadá, en Japón y en Australia hay cuatro equipos más que desarrollan modelos experimentales de placenta. Pero en Europa, Barcelona está siendo pionera.
—En estos momentos somos de los pocos centros del mundo que tenemos un proyecto de placenta artificial para conseguir cambiar la prematuridad más extrema con los resultados que tenemos ahora mismo. Es un proyecto todavía experimental, financiado por la Fundación La Caixa con muchos millones de euros —3,35 millones en la primera fase y 4,3 millones más para una segunda fase de validación experimental que permitirá hacer una última aproximación clínica—. Realmente en este caso somos muy pioneros, porque solo hay cuatro más en todo el mundo. Y es uno de los proyectos de investigación más revolucionarios y singulares que se pueden realizar hoy en medicina fetal. Solo disponer de una plataforma experimental como la que construimos ya permitirá investigaciones paralelas de gran importancia para entender el desarrollo fetal normal y anormal. Esto ampliará la capacidad de atraer inversión para R+D+I en Barcelona, en Catalunya y en España, y también nos aportará una nueva generación de técnicas y procedimientos que revolucionarán la medicina fetal y neonatal actual. Significará un cambio de paradigma en el tratamiento de los prematuros muy extremos.
—¿En qué punto se encuentra este prototipo de placenta?
—Ahora trabajamos ya en la segunda fase, que durará hasta 2026. Esperamos este 2024 ampliar el tiempo de supervivencia de los doce días actuales a más de tres semanas. Para conseguirlo, centraremos los esfuerzos en una mejora tecnológica, en colaboración con la industria, optimizando los dispositivos médicos utilizados, como las cánulas o las membranas para oxigenar. Además, tenemos que diseñar y describir los protocolos necesarios para la transición en la vida neonatal, es decir, el nacimiento del feto desde la placenta artificial a la vida extrauterina, de forma que empiece a hacer uso de sus pulmones como cualquier recién nacido. Hasta ahora lo hemos hecho con modelo animal ovino, pero lo probaremos con el porcino, para poder demostrar la capacidad de transferir el sistema a otras especies. Y una vez evaluemos los efectos a largo plazo sobre el desarrollo cerebral, cardíaco, pulmonar y metabólico, podremos hacer todos los preparativos (éticos y legales) para que se pueda aprobar un primer estudio clínico.
—Además de la placenta artificial, en el ámbito de la medicina fetal, ¿en qué más sobresale Barcelona?
—La investigación que se hace en Barcelona es puntera respecto a la que se hace en el mundo y trabajamos prácticamente en todos los temas que preocupan. Varias técnicas de cirugía fetal las hemos hecho por primera vez en Barcelona y en lo que somos muy pioneros es en la investigación del retraso de crecimiento fetal, de la programación fetal. Hemos sido muy pioneros en describir cómo las circunstancias de la vida fetal pueden producir cambios cerebrales y cardiovasculares que pueden durar toda la vida, y las oportunidades para preverlas. También hemos sido muy pioneros en demostrar cómo el estilo de vida materno tiene un impacto muy grande en el desarrollo y salud fetal.
—Un ensayo clínico de su equipo de BCNatal recientemente ha demostrado que la dieta mediterránea y la reducción del estrés durante el embarazo mejoran el neurodesarrollo de los niños y niñas en los dos primeros años de vida.
—Con la investigación que hemos hecho en Barcelona hemos demostrado que las intervenciones en los estilos de vida tienen efectos beneficiosos. Lo hemos investigado sobre todo para el bajo peso y la preeclampsia. No lo hemos investigado tanto para la prematuridad, aunque creemos que probablemente haya un efecto claro también en ella, pero no lo hemos evaluado en nuestro estudio. Seguramente beneficie igualmente, porque la dieta mediterránea tiene un efecto antiinflamatorio en todo el organismo, y la reducción del estrés también tiene una relación con la inflamación. Todo esto es bueno para la salud en general, y el embarazo no es una excepción, porque en el embarazo pasa como en el resto de la vida: cuanto mejor sea el estilo de vida, el riesgo de complicaciones baja en picado.
“El embarazo a veces nos está indicando cómo evitar enfermedades el resto de la vida, tanto en el bebé como en la madre”
—Tendemos a pensar que durante el embarazo el estilo de vida de la madre es ejemplarmente saludable, pero todavía hay embarazadas fumadoras, y no solo de tabaco. Incluso en la gestación el consumo de cannabis se banaliza.
—Es difícil saber con certeza la prevalencia del consumo de tabaco en embarazadas, pero creemos que estaría entre el 15 y el 20%. No se detecta ni que se fume tabaco ni marihuana, porque no se mira, pero seguramente se da. El tabaco afecta mucho porque interfiere en el crecimiento fetal, en el desarrollo neurológico, esto se ha demostrado incluso con cantidades muy pequeñas de consumo y con fumadoras pasivas. Por lo tanto, fumar es muy perjudicial y no se tiene que fumar ni una calada, ni estar cerca de donde se fume. Sobre el consumo de marihuana, me preocuparía porque es un psicotrópico, actúa sobre el cerebro, y me preocuparía mucho que los derivados pasaran al feto, porque afectarían al desarrollo de su cerebro y, por lo tanto, tendría que estar totalmente prohibido. La madre tendría que ser consciente de que lo mismo que toma ella lo está tomando el feto con la misma cantidad, con la diferencia de que el cerebro del feto se está desarrollando. Por lo tanto, dosis muy pequeñas podrían tener efectos muy negativos.
—El consumo de tabaco es una de las causas a las cuales se asocia el bajo peso de los neonatos, ¿También a la prematuridad que tanto preocupa? ¿Ha aumentado ésta en los últimos años?
—No ha aumentado, pero no baja. Estamos en una prevalencia de entre el 8 y el 10% de los nacimientos, dependiendo de la población y de las áreas del mundo, pero es uno de los grandes problemas que tenemos en la actualidad. Y sobre cuáles son las causas o a las que se atribuye, sabemos que, a pesar de que hemos corregido mucho los problemas de déficits en nuestras sociedades, ahora tenemos los problemas de la sociedad moderna, como son la sobrenutrición, el sedentarismo, un estilo de vida poco saludable y el estrés. Todo esto contribuye claramente a un empeoramiento de las grandes patologías del embarazo. Y, por lo tanto, uno de los grandes retos es cómo actuar sobre el estilo de vida, que es una de las cosas más difíciles. En el caso de la prematuridad, sabemos también que el incremento de la edad a la que tienen hijos las mujeres, y en España y Catalunya es terrible, a edades que no son las ideales, también puede tener que ver. A pesar de que lo más importante es el estilo de vida, pero la edad puede explicarlo también, porque hay más necesidad de ayuda para la concepción. No porque aumente la infertilidad, sino porque los hijos se tienen a edades más avanzadas, y entonces se da una mayor necesidad de ayuda y pueden darse embarazos múltiples. Todo ello suma y hace que los índices de prematuridad no estén bajando desde hace años, y esto significa más complicaciones y más gasto sanitario y uno de los grandes retos que tenemos.
—En el libro 9 meses desde dentro (Paidós), se incide en la importancia del estilo de vida durante la gestación.
—Sí, este libro explica el desarrollo fetal, pero también insiste mucho en la importancia del empoderamiento de la madre, no para evitarlo todo, pero sí para reducir mucho el riesgo de problemas, con una buena información y un buen estilo de vida. Es un libro que no solo ofrece información interesante, sino que también es muy útil. Las madres en general desconocen más sobre el desarrollo del feto, pero también hay mucha mala información sobre la gestación en general. Por eso es tan importante invertir en folletos informativos. Quizás hay que insistir sobre todo en aquellas personas que ya han tenido un riesgo, previamente, o lo tienen por la edad, o por algún otro factor que identifique más riesgo en ellas. El empoderamiento es extremadamente importante porque sabemos que, con un buen estilo de vida estrictamente bien llevado, los problemas se pueden reducir a la mitad.
—¿No hay todavía una prueba alternativa a la amniocentesis?
-No. El análisis del ADN en sangre materna es una prueba de cribaje que nos dice, de manera muy fiable, si el riesgo de alguna anomalía es alto o bajo, esto ha mejorado muchísimo. Pero realmente tanta información como la amniocentesis no la tenemos todavía en sangre materna, quizás en los próximos años podrá avanzar, pero hoy todavía no es así, y en algunos casos es necesario hacer una amniocentesis o una biopsia de corion, que son las dos pruebas que hacemos. De todos modos, los riesgos de la amniocentesis se han reducido muchísimo y en estos momentos, en manos expertas, se considera que el riesgo de esta prueba es del uno por 1.000. Cuando se tiene que hacer, realmente, es una prueba muy segura.
“El empoderamiento de la madre no lo evita todo, pero sí que reduce mucho el riesgo de problemas, con una buena información y un buen estilo de vida”
—Ahora se deben de detectar muchas más cosas antes de nacer.
—Hemos conseguido detectar muchas malformaciones que son muy graves, incluso letales, que dan muy mala calidad de vida al niño, y estas anomalías o enfermedades se pueden detectar prenatalmente y la pareja tiene la opción de interrumpir la gestación.
—¿Cuáles son hoy las patologías del embarazo más habituales?
—El 1 o el 2% de los embarazos tienen alguna anomalía fetal y las más habituales siempre han sido las cardíacas y después, con menos frecuencia, pero también bastante, las neurológicas, y ya todo el resto. Si hablamos de patologías del embarazo, las más prevalentes son los grandes síndromes obstétricos, como la prematuridad, que no conseguimos que baje de ninguna forma, el retraso de crecimiento y los trastornos hipertensivos, como la preeclampsia. Esta es una enfermedad que pueden tener algunas mujeres —entre el 2 y el 8% de los embarazos— durante la segunda mitad de la gestación. Las mujeres que la tienen presentan una presión sanguínea elevada, cantidades altas de proteína en la orina e hinchazón que no desaparece. Y también puede darse en el periodo de posparto.
—¿Cómo se desarrolla la preeclampsia?
—La preeclampsia puede hacer que la placenta, que es la que proporciona el oxígeno y alimento al bebé, no obtenga suficiente sangre. Si la placenta no recibe suficiente sangre, el bebé recibe menos nutrientes y puede ser un bebé de bajo peso al nacer. Además, puede haber la necesidad de dar a luz inmediatamente y los bebés prematuros corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves, algunas de las cuales duran toda la vida y requieren atención médica continuada. En las formas graves de la enfermedad, puede haber afectación hepática, renal, neurológica, alteraciones en la coagulación e incluso aparición de convulsiones (en estos casos se denomina eclampsia). De hecho, la preeclampsia es una de las causas principales de muerte entre las mujeres y los bebés de todo el mundo.
—¿Vienen a tratarse a Barcelona muchas embarazadas de fuera de Catalunya?
—Recibimos pacientes de toda España y de otros países. Quizás del extranjero cada vez es menos habitual, porque cada vez hay más países donde hacen cirugía fetal, pero todavía atendemos a muchas.
“Hemos conseguido detectar durante el embarazo muchas malformaciones que son muy graves, incluso letales, que dan muy mala calidad de vida al niño”
—¿También viaja a operar a otros países?
—Lo he hecho en alguna ocasión, pero realmente no es una opción que potenciemos, más bien procuramos que vengan a formarse a Barcelona los profesionales y después los apoyamos cuando regresan a su país. Creo que lo que se tiene que hacer es desarrollar las capacidades en el propio centro.
—¿Qué se prevé que ya se habrá podido resolver en los años próximos?
—Creo que uno de los cambios radicales que tendremos será primero una cierta mejora con la personalización, podremos detectar el riesgo y prevenir cada vez más, y ya lo estamos haciendo con la preeclampsia. La prematuridad es el gran reto, y uno de los grandes cambios para ello que será muy revolucionario será la placenta artificial, aunque quizás tardará 5 o 10 años, o quizás 15, pero nos permitirá reducir radicalmente el problema de la prematuridad más extrema.
—¿Son estos los principales retos en el ámbito mundial en la investigación vinculada a la medicina fetal?
—En la investigación en Barcelona y en el mundo, los principales objetivos están muy enfocados a la prevención de los grandes problemas del embarazo, sobre todo, como la preeclampsia, y los problemas de crecimiento del feto, y entender cómo estos problemas acaban afectando tanto a la vida del bebé como a la de la madre. Sabemos que, cuando se da una preeclampsia, hay más riesgo cardiovascular el resto de la vida, y ahora estamos intentando entender y estratificar este riesgo. El embarazo a veces nos está indicando cómo evitar enfermedades el resto de la vida. Tanto en el bebé, como en la madre.
