Manel del Castillo es director gerente del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona y también es presidente del consejo asesor de la Fundació Factor Humà. En tres pilares: organización consciente, persona plena y el mejor mundo posible.
Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, hizo un máster en gestión de empresa pública en Esade. “Soy gestor, pero no he dejado nunca de ser médico”, recuerda después de haber ocupado diferentes cargos directivos y de haber recibido premios como Arthur Andersen, Barea o Mercè Sala.
Es un apasionado de la historia, la gestión y el humanismo. Esta es su misión: “Atender de una forma humanista a personas vulnerables (familias o niños enfermos) y contribuir a una sociedad más justa”. Su razón de ser es la hospitalidad. “No estamos aquí para aceptar lo que no se puede cambiar, sino para cambiar lo que no se puede aceptar”, asegura. Al más puro estilo líder jirafa: mirada larga, atención, buenas relaciones y el corazón más grande.
— ¿Por qué se dedicó a la medicina?
— No sabría decir el porqué, pero lo tuve claro desde los 12 años. Mi padre me preguntó si era consciente que tendría que hacer guardias y trabajar festivos, noches y fines de semana. Me interesaba mucho la medicina por su combinación técnica y humanista. No quería ser ingeniero, pero tampoco filósofo. La medicina se ha sofisticado, pero la esencia es la misma.
— ¿Cuál es la esencia?
— Tener cura de alguien. Tener empatía y compasión.
— De médico a gestor.
— Soy gestor, pero no he dejado nunca de ser médico. Me aposté una cena con un amigo que volvería a la medicina en un par de años y me tocó invitarle. Me gusta que haya cambios cuando también veo problemas. Cuando trabajaba en la primaria hice un primer trabajo organizativo para reducir las esperas y me preguntaron si me interesaba la gestión.
— ¿Dirigir un hospital es hacer más de gestor que de médico?
— Hay magníficos gerentes de hospital que son economistas o abogados, pero si eres médico tienes la ventaja de una mejor interlocución con los profesionales. Esto queda recogido en el estudio Management matters de McKinsey
— 35 años de gestión dan para mucho.
— Empecé muy joven. Ahora nadie daría un cargo de gestión a una persona de 30 años, pero a finales de los años 80 y principios de los 90, incluso el presidente del Gobierno era muy joven. Era una generación que entraba al mundo con ganas de ganárselo todo y ahora echo de menos el espíritu reformista que había en aquella época.
“Echo de menos el espíritu reformista y la mirada crítica e innovadora de los años 90. Ahora hay una posición muy conservadora y tenemos miedo de perder aquello que tenemos”
— ¿Cómo era el espíritu reformista?
— Todo podía cambiar: la primaria, el hospital, la reforma laboral, la reconversión industrial… Todo estaba sometido a una mirada crítica e innovadora. Todo tenía que ser cambiado y mejorado. Ahora hay una posición general muy conservadora y tenemos miedo de perder lo que ya tenemos, desde la ciudadanía hasta los sindicatos y los políticos.
— ¿Miedo al cambio?
— Piensan que es mejor no tocar nada, pero se necesita un aggiornaménto. Hay que actualizarse y revisar lo que era bueno hace 30 años. Hay mucho miedo a la reforma, sobre todo en el entorno sanitario.
— ¿Los políticos tienen miedo de los médicos?
— No hay incentivos para hacer cambios. Es el caso de los políticos, los sindicatos e incluso, de los profesionales. Todo el mundo sabe que el sistema sanitario español se encuentra en una situación crítica y que se necesitan transformaciones importantes. No es solo un problema de recursos —que también—, sino sobre todo un problema de reformas.
— ¿Qué pediría a los políticos?
— Asumir riesgos. Las reformas se pagan a corto y se cobran a largo. Los políticos que empiezan una reforma saben que tendrán muchas dificultades porque quizás nadie los entiende, por la reacción los que pierden y por el miedo de los que ganan.
— Así pues, no hay incentivos para reformar.
— Los reformadores siempre tienen la oposición de los que pierden y no siempre tienen el apoyo de los que ganan. Una reforma siempre tiene un coste político y quizás se recogen los frutos durante la próxima legislatura. Las reformas son arriesgadas y esto supone una gran barrera para los políticos.
“Las reformas se pagan a corto y se cobran a largo y esto supone una gran barrera para los políticos. Los reformadores siempre tienen la oposición de los que pierden y no siempre tienen el apoyo de los que ganan”
— El sistema actual es más de partido a partido que de política a política.
— Exacto. Necesitas grandes coaliciones para las grandes reformas. El historiador Tony Judt decía que la creación del estado del bienestar en Europa se produjo gracias a la gran coalición entre socialdemócratas y democristianos frente a la amenaza del comunismo durante la postguerra. El centro-derecha y el centro-izquierda iban separados, pero había un gran pacto sobre las pensiones, la sanidad o la educación.
— Los Pactos de la Moncloa.
— Llegaron más tarde, pero los Pactos de la Moncloa hicieron posible la transición. Aquí no se hará una reforma sanitaria o de servicios públicos hasta que no se produzca una nueva coalición. Mientras tanto, estaremos como hasta ahora y sin que pase nada.
— ¿El sistema actual es sostenible?
— La sostenibilidad depende de una prioridad política. Es sostenible porque nadie se atreve a desmontarlo. El problema es qué tendremos y lo que no tendremos no será lo mismo que habíamos tenido hasta ahora.
— ¿Qué tendremos? ¿O qué no tendremos?
— El sistema público se está deteriorando de forma evidente después de la pandemia, pero antes ya iba a marchas forzadas. Si no se hace nada, tendremos un sistema dual, entre pobres y ricos, como en Latinoamérica. Allí tienen seguridad social solo para pobres y sanidad privada para la clase mediana y alta. Aquí está pasando lo mismo con las mutuas: el 40% de la población ya tiene una compañía de seguro privado. ¿Por qué? Porque la gente no encuentra lo que busca dentro de la sanidad pública.
— ¿Y qué busca la gente?
— La gente encuentra calidad y riesgos catastróficos en el sector público, pero busca accesibilidad y personalización en la privada. El sistema público es muy bueno para grandes problemas pero funciona peor para cosas más banales o de menos complejidad. La gente no está dispuesta a esperar por pruebas complementarias y por eso paga una mutua.
“La sostenibilidad depende de una prioridad política. El sistema público se está deteriorando y si no se hace nada, tendremos un sistema dual, entre pobres y ricos”
— ¿La privada también se satura?
— La privada no está preparada para sustituir el sistema público, sino para ser complementaria. Se necesita una red mucho más grande. El sistema sanitario público se está colapsando y el sistema sanitario privado no será capaz de dar respuesta si esto sigue así. Según el CIS, hay más de un 70% de la gente que dice que el sistema sanitario necesita reformas. Ahora bien, los políticos todavía no se atreven a entrar y dudo que lo hagan. ¿Sostenible? Sí, se puede sostener pero con un declive progresivo que ya es una realidad. Si tenemos un sistema dual entre pobres y ricos habremos perdido uno de los grandes activos que tenemos como país.
— El Hospital de Sant Joan de Déu es un caso de éxito de la colaboración público-privada.
— La demonización no tiene fundamento y no tiene sentido pensar que el sector público lo tiene que hacer todo. ¿También tienen que fabricar los fármacos, las ambulancias y las camas de hospital? ¿Dónde está el límite? La colaboración público-privada ti
— ¿Cuál es el diagnóstico?
— Nosotros somos sector público y estamos financiados por el CatSalut pero tenemos gestión privada. Los hospitales públicos reciben presupuesto tanto si hacen caso como si no al CatSalut y nosotros tenemos que hacer caso sí o sí. La parte pública se tiene que reformar y funcionar como en otros países. En Europa empezó ya hace muchos años un movimiento que se llama New Public Management y cambió las reglas de juego de la gestión pública.
— La teoría de la decisión pública.
— Se puede tener una gestión muy administrativa que garantice seguridad jurídica pero para prestar servicios se necesita también una gestión pública empresarial moderna orientada a resultados. El modelo administrativo no es el adecuado para atender a la gente mayor de una residencia. Ah, y las herramientas empresariales no quiere decir ganar dinero. La gestión pública también puede ser empresarial.
— ¿Cómo?
— Puede ser gestión administrativa indiferenciada o gestión de empresa. No pasa en ningún otro lugar de Europa, pero aquí los hospitales no tienen personalidad jurídica y, por lo tanto, no tienen capacidad para contratar o hacer políticas de personal, del mismo modo que tampoco pueden hacer un consejo directivo o establecer una alianza.
— ¿Hay que reformar la administración pública?
— La administración pública de España se diseñó hace siglos y no ha evolucionado demasiado. No es precisamente moderna. Tenemos una administración pública que es pesada y burocrática y no es el mejor instrumento para gestionar los servicios. En ningún lugar de Europa hay un hospital que tenga el tamaño de uno de los nuestros con un presupuesto de 800 millones de euros y no tenga un consejo directivo o políticas de empresa. Lo mismo pasa con la primaria.
“La gestión pública también puede ser moderna, empresarial y orientada a resultados”
— ¿Cómo se gestiona entonces?
— Aquí con médicos que son funcionarios, pero en la gran mayoría de Europa no es así. De hecho, solo en Portugal, Grecia, España e Islandia. En todo el resto de países hay médicos liberales que en la mayoría de casos no tienen un contrato con la administración y solo tienen un acuerdo de pago por acto o per cápita. El médico británico es el paradigma de la sanidad española porque cobra por tarjeta y por paciente. Los especialistas de primer nivel y los médicos de primaria de Francia, Alemania y Holanda cobran por acto.
— Todo tiene sus pros y sus contras, entiendo.
— Si cobras por acto tiendes a hacer más actos y esto puede generar demanda inducida. Si cobras por salario y es lo mismo hacer 10 que 100 entonces tiendes a hacer 10. Con salario fijo hay subactividad y con acto hay sobreactividad.
— “En el término medio está la virtud”, decía Aristóteles.
— Hay que buscar un modelo medio donde se pague por salario y también por resultado. El modelo sanitario español tiene un gran problema de organización. La vocación es necesaria pero los incentivos también. Te pongo el ejemplo del Hospital transfronterizo de Puigcerdà que es un laboratorio perfecto para analizar el impacto del modelo organizativo en la práctica clínica y el flujo de pacientes. Allí las urgencias están llenas de catalanes, pero no hay casi franceses. ¿Por qué? Porque el médico francés cobra por acto y está accesible cuando el enfermo tiene un problema.
— Una cuestión de modelo.
— Antes teníamos médicos que cobraban por cartilla y que no querían que hubiera competencia. Ahora siempre faltan médicos y queremos más tarjetas. No es ni bueno ni malo, simplemente es el incentivo. El modelo organizativo es uno de los grandes problemas de este país. El sistema sanitario se está derrumbando por falta de recursos pero, sobre todo, por falta de reformas. Se eliminó el ambulatorio de especialistas y se envió al hospital. Se tendrían que crear centros de primaria con médicos, enfermeros de primaria y especialistas accesibles, personalizados y resolutivos. Hacer un policlínico.
— ¿Qué necesita un buen líder sanitario?
— En Sant Joan de Déu nos gusta que los líderes sean jirafas. Es una metáfora de un animal con cuatro características importantes: 1) Altura, mirada larga y visión global, 2) Es el animal que menos duerme y, por tanto, está despierto y atento a lo que pasa en su entorno, 3) Es un animal tranquilo y con buenas relaciones y 4) Es el mamífero terrestre con el corazón más grande.
— “Antes buscábamos las manos de los trabajadores, después las cabezas y ahora buscamos los corazones”.
— Un buen líder tiene que entender el conjunto y ver qué impacto tiene una decisión. Un buen líder tiene que estar atento y tener una buena capacidad de relación. Recuerdo una anécdota de Luis XVI que escribía un diario y el día de la toma de la Bastilla apuntó que no pasaba nada. Le costó su cabeza. Ya no valen los liderazgos de dar un golpe encima de la mesa. Un buen líder tiene que tener un corazón grande que dé inspiración, pasión y tenacidad. Las cosas no salen a la primera y vivir no es fácil.
“Tenemos una administración pública que es pesada y burocrática y no es el mejor instrumento para gestionar los servicios”
— Un buen líder tiene que servir y no servirse y trabajar para los demás, que dice Xavier Marcet.
— El peldaño más básico es administrar o gestionar, pero el líder tiene que inspirar y construir narrativas que generen compromiso. Si las personas están comprometidas, van más allá de su obligación estricta porque comparten los valores y sienten el orgullo de transcender su trabajo. Si hay compromiso puedes hacer todo lo que quieras. La clave de un líder es inspirar y transpirar. [Ríe]. No vale solo con un plan estratégico, hay que tener una narrativa. Nosotros dedicamos muchos esfuerzos a explicar por qué estamos aquí.
“Los líderes tienen que ser jirafas: mirada larga, atención, buenas relaciones y el corazón más grande. Tiene que inspirar y construir narrativas que generen compromiso”
— ¿Por qué estamos aquí?
— Para atender de una forma humanista a personas vulnerables (familias o niños enfermos) y contribuir a una sociedad más justa. Esta es nuestra misión desde hace ya muchos años. Las sociedades que tratan bien a los más vulnerables son más justas. En Estados Unidos son muy dinámicos, pero hay mucha desigualdad y mucha gente que no tiene techo y tiene problemas de salud mental y drogadicción. En Dinamarca sí que cuidan de los vulnerables. Cuidar bien a los ricos y a los ganadores es fácil, cuidar bien a los vulnerables es mucho más complicado.
— ¿Cómo es la relación con los pacientes?
— Todo el mundo dice lo mismo, pero en nuestro caso es nuclear: los pacientes tienen que estar en el centro. En mi epitafio pondrá que no lo estropeé. [Ríe]. Antes de que llegara yo ya había un altísimo compromiso con la institución, una actitud humanista y una visión global con las familias y los niños. Los valores y la cultura se han mantenido. Nuestra razón de ser es la hospitalidad y el humanismo. Tenemos un departamento muy potente de experiencia con el paciente que mide su satisfacción. Cuando abrimos el Pediatric Cancer Center
“Cuidar bien a los ricos y a los ganadores es fácil, cuidar bien a los vulnerables es mucho más complicado”
— ¿Qué es lo primero que le viene a la cabeza cuando escucha la palabra cáncer?
— Antes, el cáncer era una sentencia de muerte y ahora es una enfermedad grave que se puede curar. A muchos amigos les digo que la salud te la regalan durante unos años y a partir de una determinada edad, tienes que trabajarlo y mucho. Tienes que tomar medicación, tener una buena dieta y hacer ejercicio. Antes, el cáncer era tabú y ahora ha cambiado mucho. En Sant Joan de Déu se curan un 82% de niños con cáncer y luchamos para llegar al 100%. Cada caso que se pierde es un drama.
— ¿Cómo es el proyecto del Hospital Líquido? Recuerda a Zygmunt Bauman.
— Tal cual, lo único que nosotros somos más positivos que Bauman con la sociedad líquida. En 2010 empezamos a hablar y creamos entonces el portal del paciente para podernos comunicar de forma no presencial. Ahora esto es una commodity y todo el mundo ya se relaciona así. El hospital líquido va más allá de las paredes.
— Ni paredes ni fronteras.
— Estamos especializados en enfermedades minoritarias y con poca prevalencia pero que afectan hasta tres millones de personas en toda España. Son enfermedades tan raras —la gran mayoría de origen genético— que pocos hospitales pueden diagnosticarlo y tratarlo. Con el hospital líquido ponemos sistemas de telemonitorización y teleasistencia para conseguir que la gente se quede en su casa o en su territorio.
— El One Day Care.
— Un niño con una enfermedad minoritaria tiene muchos problemas más allá de la salud, como por ejemplo, que sus familiares dejen de trabajar y tengan que cambiar de domicilio. Menos ingresos. También hay muchas separaciones y a menudo son las mujeres que se quedan solas cuidando de los niños y en una ciudad que no es la suya. Con el hospital líquido, no tienen que moverse y con el One Day Care, el paciente está en el centro, se hacen tardes monográficas y se cita el mismo día a diferentes pacientes con la misma enfermedad. Los especialistas se coordinan, pasan por cada box y resuelven todos los problemas del niño en una tarde. Las familias se acompañan, se ayudan y hacen comunidad. Hay que pensar en qué necesitan los pacientes y las familias.
“No hay que interpretar lo que dicen los pacientes, hay que escucharlos”
— ¿Qué necesitan?
— Esto pregunto yo. Siempre digo que no hay que interpretar lo que dicen los pacientes, hay que escucharlos. Solo el paciente sabe qué necesita el paciente y solo el profesional sabe qué necesita el profesional. Hay que dejar un lugar para escuchar y hablar. Cuando escuchas siempre encuentras cosas para mejorar. La organización tiene que estar más volcada al paciente que al profesional y es por eso que nuestras unidades funcionales van más allá del servicio y giran alrededor de la enfermedad. Fácil de decir, no tan fácil de hacer. Las organizaciones sanitarias están organizadas por servicios, aparatos y sistemas, pero los enfermos crónicos no tienen solo una patología. Tiene que ser una organización matricial, como las multinacionales que ya se organizan así: por países y por líneas.
— ¿Cómo ve la ciudad de Barcelona?
— No está en un buen momento y está perdiendo fuerza. Una persona del Ayuntamiento de Badalona me dijo un día que un alcalde tiene tres obligaciones: que la ciudad esté limpia, que circule bien y que sea segura. Son competencias básicas de un Ayuntamiento y a partir de aquí ya construyes lo que quieras. En las grandes ciudades hay que añadir el tema social. Cosas básicas que nos ocupan cada día y se tienen que garantizar. Y después, hay que tener un proyecto y un sueño de ciudad.
“La ciudad tiene que estar limpia, circular bien y ser segura. Barcelona tiene que tener un proyecto y un sueño. Me da la sensación que se va contra la riqueza, pero hay que estar contra la pobreza. La riqueza es buena y hay que repartirla bien”
— ¿Cuál es el proyecto y el sueño de Barcelona?
— Nos falta un proyecto de ciudad que, por ejemplo, sí que existía en la época de los Juegos Olímpicos. Hay que crear nuevos relatos y generar riqueza. Me da la sensación que aquí se va contra la riqueza, pero hay que estar contra la pobreza. La riqueza es buena y hay que repartir bien. Diversificamos el turismo.
— ¿Y la salud?
— Barcelona podría estar mucho mejor posicionada porque tenemos todas las características: buenos profesionales, buenas instalaciones y buena conexión —a uno o dos saltos de avión—. En 2012 bajó la natalidad y el dinero y decidimos abrirnos al mundo. Nos va muy bien porque nos da ingresos, experiencia y nos permite orientarnos más al paciente. También ayuda a captar talento. La actividad internacional ha sido una bendición. Barcelona podría ser un biohub como Boston, pero la mayoría de hospitales públicos de aquí no pueden hacer actividades internacionales. Está prohibido por ley.
— ¿Por qué?
— Vall de Hebrón, Bellvitge o Can Rut
“Barcelona podría ser un biohub como Boston, pero la mayoría de hospitales públicos de aquí no pueden hacer actividades internacionales”
— El anterior entrevistado de Persona a persona, Carlos Duran, le hace la siguiente pregunta: “Cómo cree que se comportará la esperanza de vida en los próximos 20 años?”
— ¿A pesar de todo? Aumentará. La esperanza de vida se alargará gracias a la ciencia triunfante, los diagnósticos de precisión o la medicina de las 4Ps: participativa, precisión, personalizada y preventiva. Estamos en un momento de disrupción con el anti-edad. La clave no está en hacerse más mayor, sino estar bien cuanto más mayor te haces. De momento, hemos ganado 10 años de esperanza de vida en salud. No es lo mismo esperanza de vida que esperanza de vida saludable. Llegas a los 60 años sin grandes problemas y después ya empiezan las goteras. Hoy en día ya no hay viejos, sino personas mayores que pueden tener una vida activa y saludable. La genética y la medicina personalizada serán una gran disrupción.
SIETE DE VIDA
- Referente: Mi padre. El hombre más honesto que he conocido.
- Libro: Matar a un ruiseñor. La primera novela, cuando tenía 12 años.
- Película: Cinema paradiso, de Giuseppe Tornatore.
- Canción: Mediterráneo, de Joan Manuel Serrat.
- Rincón preferido: Un rincón de la terraza de mi casa.
- Lema de vida: “Hay que tener más sueños que
recuerdos”. Una fórmula para evitar el envejecimiento. - Sueño: Toda mi vida laboral he trabajado para intentar que el sistema sanitario público se transformara en algo gestionado de una forma moderna, empresarial y no burocrática. Han pasado 30 años y sigo luchando por lo mismo, pero cada vez lo veo más complicado. Mi sueño sería contribuir a conseguir ese objetivo.
